Medicare Penipuan adalah Industri Multibillion-Dollar
Daftar Isi:
Bayangkan dokter mata Anda telah mendiagnosis Anda dengan degenerasi makula basah, suatu kondisi langka yang dapat menyebabkan kehilangan penglihatan.
Anda mengikuti saran dokter Anda untuk mendapatkan tes diagnostik lebih lanjut, operasi mata laser, dan perawatan yang dapat meningkatkan risiko serangan jantung.
AdvertisementAdvertisementMungkin sulit dan menyakitkan, tapi Anda akan melakukan apapun untuk mencegah kehilangan penglihatan.
Sekarang bayangkan, berbulan-bulan kemudian, Anda dan lebih dari 500 pasien dari dua klinik mata Florida menemukan dokter Anda, Dr. David M. Pon, telah menipu Medicare.
"Kecurangan yang dilakukan oleh Dr. Pon, seorang dokter mata yang terlatih dengan baik, sangat mengerikan," jaksa federal A. Lee Bentley III mengatakan dalam sebuah pernyataan setelah Pon divonis melakukan 20 tuduhan kecurangan kesehatan tahun lalu. "Dia menanamkan rasa takut pada korbannya, melakukan prosedur medis yang tidak perlu dan terkadang berbahaya di mata mereka, dan meminta pembayar pajak negara ini untuk mengambil tabnya. "
Dan mereka melakukannya seharga $ 7 juta.
Baca lebih lanjut: Medicare penalty mengambil korban lebih berat di rumah sakit dengan pasien yang rentan »
IklanIklanMelihat kecurangan
Skema mata Pon memiliki satu kekurangan besar. Sementara degenerasi makula basah bertanggung jawab atas 90 persen kebutaan hukum, hanya menyumbang 10 persen dari semua kasus degenerasi makula.
Saat membandingkan catatan tagihan Pon dengan dokter mata lainnya - sebuah proses yang disebut analisis perbandingan peer - penyelidik federal menemukan ada sesuatu yang salah dalam data.
Dan ada banyak data. Medicare melihat sekitar 4. 4 juta klaim setiap hari, sehingga penyidik berfokus pada cara yang lebih baik untuk menyaring data tersebut untuk menemukan kecurangan, pemborosan, dan masalah lainnya.
Caryl Brzymialkiewicz, petugas data kepala Dinas Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan (HHS) Inspektur Jenderal (OIG), mengatakan bahwa generator perbandingan sebaya membantu dokter di luar lokasi, serta pola di antara apotek dan lainnya yang dapat memainkan sistem tersebut..
"Entah data dapat membawa kita kepada seseorang yang berpotensi melakukan aktivitas penipuan, atau penyidik kita dapat melakukan panggilan hotline di mana mereka dapat memiliki saksi atau whistleblower datang memberitahu mereka bahwa mereka menduga ada kegiatan kriminal, dan kita dapat memantul itu terhadap data, "katanya awal bulan ini di podcast OIG.
AdvertisementAdvertisementAntara pengaduan whistleblower dan data lautan, penyidik dapat menghubungkan titik-titik itu dalam operasi skala kecil dan besar yang menghalangi pemerintah keluar dari miliaran setiap tahun.
Awal bulan ini, Departemen Kehakiman (DOJ) mengumumkan bahwa tuntutan pidana dan perdata telah diajukan terhadap 301 orang - termasuk dokter, perawat, dan profesional medis lainnya - karena diduga telah menyalahgunakan penagihan Medicare dengan lebih dari $ 900 juta.
Baca lebih lanjut: Lebih banyak 'pabrik pil' yang diadili di antara epidemi opioid »
IklanRuang lingkup penipuan
Pada bulan Maret 2007, OIG, DOJ, Kantor Pengacara Amerika Serikat, Biro Federal Investigasi (FBI), dan yang lainnya membentuk Pasukan Pemogokan Penanggulangan Medicare.
Sejak saat itu, telah menugaskan lebih dari 2.900 terdakwa yang dengan salah menagih program Medicare seharga lebih dari $ 8. 9 miliar.
Iklan IklanItu masih sebagian kecil dari keseluruhan kecurangan di dalam industri medis.
Karena bantuan kesehatan dan sosial merupakan industri terbesar di Amerika Serikat, kecurangan adalah industri utama tersendiri. Beberapa ahli memperkirakan bisa membebani pembayar pajak ratusan miliar rupiah setiap tahunnya.
Menurut Pusat Medicare dan Medicaid Services, dari $ 491 miliar yang dibelanjakan untuk Medicaid pada tahun 2014, $ 17 miliar beralih ke penipuan, pemborosan, dan pelecehan.
IklanMedicare sekarang menghabiskan lebih dari $ 600 miliar per tahun untuk memberikan asuransi kesehatan kepada lebih dari 54 juta orang berusia 65 tahun ke atas.
Berapa banyak yang hilang dari kecurangan? Itu dugaan seseorang.
Iklan PeriklananBaik Medicare dan Medicaid berada dalam daftar "kesalahan tinggi" dari Manajemen dan Anggaran karena ada lebih dari $ 750 juta pembayaran yang tidak semestinya setiap tahun.
Baca lebih lanjut: Aturan Medicare Baru untuk penggantian pinggul dan lutut »
Seberapa sulit melakukan kecurangan?
Salah satu penipuan terbesar yang terjadi - termasuk iklan televisi untuk merekrut pasien Medicare - memberikan skuter listrik kepada orang-orang yang tidak membutuhkannya.
Kursi tersebut harganya sekitar $ 900, namun Medicare akan mengganti uang hingga $ 5.000, sehingga menghasilkan banyak margin keuntungan untuk membayar orang untuk merekrut pasien dan melunasi dokter, menurut penyelidikan Washington Post.
Itu sebelum ada yang memeriksanya. Sekarang mereka, jadi para penjahat telah pindah ke penipuan lain.
Sekarang cara termudah untuk melakukan kecurangan layanan kesehatan adalah dengan hanya menagih layanan dan tidak melakukannya.
Begitulah mayoritas kasus penipuan terjadi, menurut laporan Kantor Akuntabilitas Pemerintah (GAO) yang diajukan awal tahun ini. Kantor tersebut memeriksa 739 kasus penipuan mulai tahun 2010.
Dari kasus-kasus tersebut, penagihan untuk layanan yang tidak diberikan atau yang tidak diperlukan secara medis menyumbang 68 persen dari semua kasus.
Yang lain termasuk memalsukan catatan, membayar suap, atau dengan curang mendapatkan zat yang dikendalikan.
Dalam 62 persen kasus, penyedia terlibat dalam skema tersebut, dan penerima manfaat terlibat secara sadar dalam 14 persen kasus tersebut.
Dokter, klinik, dan pihak-pihak lain yang terlibat dalam skema ini dapat mengumpulkan jutaan dolar dari sistem Medicare sebelum mereka tertangkap.
Nilai bersih Pon, yang tidak termasuk jutaan dolar dalam kepemilikan di China - dihargai $ 10 juta, menurut Orlando Sentinel.
Dalam kasus baru $ 900 juta, yang melibatkan banyak situs di seluruh Amerika Serikat, dugaan skema melibatkan suap untuk memasok informasi Medicare pasien untuk tagihan palsu dan kemudian mencuci uang melalui perusahaan shell.
Dari 301 orang yang terlibat, 61 orang profesional medis berlisensi.
Satu kasus di Texas melibatkan orang-orang yang tidak berlisensi yang melakukan pelayanan medis dan menagih Medicare seolah-olah seorang dokter memamerkannya.
Baca lebih lanjut: Produk terbaik untuk membantu orang tua di rumah »
Preying pada orang tua
Karena Medicare ditujukan untuk orang berusia 65 tahun ke atas, kasus penipuan skala besar biasanya berasal dari negara bagian dengan konsentrasi tinggi dari penduduk yang sudah dewasa.
Di latar depan adalah Florida, di mana hampir 20 persen penduduknya berusia di atas 65 tahun.
Pada bulan April, 25 orang di wilayah Miami ditangkap dan didakwa karena menipu program Medicare Part D, pemerintah $ 120 miliar resep obat program.
Terdakwa dituduh melakukan penagihan dengan curang atas obat resep yang tidak diberikan kepada penerima manfaat Medicare.
"Sayangnya, Florida Selatan tetap berada di bawah nol untuk jenis penipuan ini," Asisten Agen Khusus yang bertugas, William J. Maddalena dari Divisi Miami FBI, mengatakan dalam sebuah pernyataan.
Kasus baru-baru ini di Michigan timur melibatkan memikat pasien dengan suap untuk pergi ke klinik terapi fisik untuk mendapatkan $ 36 juta resep obat yang tidak perlu seperti hydromorphone, methadone, Demerol, oxycodone, dan fentanyl.
Kasus Michigan tidak hanya berkontribusi terhadap kecanduan Medicare, namun juga membantu mendorong ketersediaan obat penghilang rasa sakit yang kuat di tengah epidemi kecanduan opioid.
Dokter di seluruh negeri yang merupakan bagian dari "pabrik pil" ini sekarang menghadapi tuntutan pidana, termasuk menipu Medicare. Beberapa kasus melibatkan tuduhan pembunuhan terkait kematian pasien mereka.
"Meskipun tidak mungkin untuk secara akurat menentukan biaya sebenarnya dari kecurangan dalam program perawatan kesehatan federal, kecurangan merupakan ancaman signifikan terhadap stabilitas program, dan membahayakan akses terhadap layanan kesehatan bagi jutaan orang Amerika," Inspektur Jenderal Daniel Levinson dari HHS OIG, mengatakan dalam sebuah pernyataan.
