Hip & Knee Replacements: Aturan Medicare Baru

Banyak orang mengenal seseorang yang telah mengganti pinggul atau lututnya, atau mereka mungkin menjalani prosedur kaki besar sendiri.

Bila operasi ini berjalan dengan baik, mereka dapat mengembalikan mobilitas dan kemandirian. Namun, para ahli mengatakan bahwa terlalu banyak prosedur ini mengakibatkan komplikasi yang tidak perlu.

Medicare ingin mengubahnya dan menghemat uang dalam prosesnya.

Mulai 1 April, Pusat Layanan Medicare & Medicaid Services (CMS) akan mengubah cara membayar rumah sakit di Amerika Serikat untuk prosedur kaki utama.

Iklan

Sampai sekarang, rumah sakit dan ahli bedah telah dibayar untuk setiap prosedur yang dilakukan. Inilah yang dikenal sebagai model "bayar per volume". Sistem seperti itu bisa memiliki konsekuensi yang tidak diinginkan.

"Di masa lalu, jika melakukan hal yang benar berarti

tidak

melakukan beberapa bagian proses tertentu, maka Anda akan memberikan pembayaran untuk bagian itu, karena setiap bagian memiliki pembayaran yang menyertainya, "Keith Mueller, Ph D., seorang profesor manajemen kesehatan dan kebijakan di University of Iowa College of Public Health, mengatakan kepada Healthline. IklanAdvertisement Selengkapnya: Hukuman Medicare Ambil Pulang Berat di Rumah Sakit dengan Pasien yang Paling Rentan »

Pembayaran 'Bundled' Fokus pada Kualitas

Model pembayaran "paket" CMS yang baru akan berfokus pada kualitas perawatan lebih banyak daripada kuantitasnya.

CMS akan terus membayar ahli bedah, terapis fisik, fasilitas rehab, dan pihak lain yang terlibat dalam perawatan pasien secara terpisah untuk setiap layanan.

Namun, CMS juga akan melacak keseluruhan biaya perawatan pasien yang diberikan oleh rumah sakit, ahli bedah, panti jompo, dan agen kesehatan rumah hingga 90 hari setelah perawatan dimulai.

Jika biaya yang dibundel ini berada di bawah harga target yang ditetapkan CMS untuk setiap rumah sakit, CMS akan membayar bonus rumah sakit. Namun, jika pasien mengalami komplikasi atau akhirnya tinggal lebih lama di rumah sakit atau fasilitas rehabilitasi, rumah sakit harus membayar sebagian dari pembayaran yang dibundel ke Medicare.

Perubahan ini tidak akan mempengaruhi semua rumah sakit di negara ini.

Medicare meluncurkan program yang dikenal sebagai model Comprehensive Care for Joint Replacement (CJR) untuk rumah sakit di 67 wilayah.

Iklan

Rumah sakit ini berjumlah sekitar sepertiga pengganti pinggul dan lutut yang ditutupi oleh Medicare.

Read More: Medicare Hukuman: Pencarian untuk Perawatan Berbasis Nilai »

AdvertisementAdvertisement

Mengurangi Komplikasi dari Bedah

Apakah kualitas perawatan atau pengendalian biaya ada di balik perubahan ini untuk diperdebatkan.

"Secara teori, ini adalah gabungan keduanya," kata Mueller."Karena itu, motivasi kebijakan yang jelas pada saat ini adalah biaya karena itulah bagian dari bidang perawatan kesehatan yang mendapat banyak perhatian dan nampaknya masih belum terkendali. "CMS berharap program ini akan menghemat $ 343 juta dalam lima tahun ke depan. Jumlah itu akan menjadi bagian dari perkiraan $ 12 miliar yang harus dikeluarkan untuk prosedur kaki utama.

Iklan

Salah satu alasan mengapa CMS menargetkan pengganti pinggul dan lutut adalah karena mereka melibatkan perawatan medis langsung untuk orang Amerika yang lebih tua.

Pada tahun 2014, lebih dari 400.000 orang dengan Medicare menerima penggantian pinggul atau lutut, dan biaya dan kualitas prosedur ini bervariasi di antara rumah sakit. Menurut CMS, beberapa rumah sakit memiliki tingkat komplikasi, seperti infeksi atau kegagalan implan setelah operasi, yang lebih dari tiga kali lebih tinggi daripada rumah sakit lain.

Demikian juga, biaya operasi, rawat inap, dan pemulihan di daerah yang berbeda bisa serendah $ 16, 500 atau setinggi $ 33.000 untuk prosedur yang sama.

Read More: Medicare Hukuman: Mencoba Menghentikan Infeksi Rumah Sakit »

Kualitas vs. Pengendalian Biaya Meskipun biaya mendapatkan perhatian paling banyak, ini tidak harus terpisah dari kualitas asuhan.

"[Model pembayaran ini] juga harus berdampak pada kualitas," kata Mueller, "karena Anda mulai lebih berhati-hati dalam mengukur hasil penggantian pinggul atau penggantian lutut. "

Rumah sakit menerima jumlah yang ditetapkan untuk perawatan pasien secara keseluruhan. CMS berharap ini akan mendorong lebih banyak perhatian pada bagaimana rumah sakit mendekati prosedur ini.

"Ini benar-benar wortel lebih dari sekadar tongkatnya," kata Mueller, "karena Anda berubah dari insentif untuk melakukan lebih banyak hal untuk dilakukan lebih banyak … melakukan yang optimal dan melakukan hal yang benar dan mendapatkan bayaran untuk itu. "Dengan insentif keuangan yang kuat, rumah sakit dapat mengarahkan pasien ke perawatan pasca operasi yang berkualitas tinggi dan hemat biaya.

Seperti model pembayaran sebelumnya, pembayaran yang dibundel bisa jadi efek riak tak terduga.

Rumah sakit dapat membeli fasilitas perawatan pasca operasi untuk memberi mereka kontrol lebih besar atas pemulihan pasien yang menyebabkan lebih banyak konsolidasi dalam sistem layanan kesehatan.

Itu bukan satu-satunya pilihan, meski, bagi rumah sakit untuk bertahan dalam peralihan ini.

"Ada cara lain selain konsolidasi menjadi sistem besar dengan kepemilikan tunggal," kata Mueller. "[Rumah sakit] bisa melakukannya dengan kesepakatan afiliasi. Mereka dapat melakukannya dengan bekerja dengan koordinator perawatan, apakah koordinator tersebut adalah bagian dari sistem mereka atau tidak. "

Rumah sakit juga mungkin berhenti melakukan operasi penggantian pinggul dan lutut pada orang-orang yang cenderung melakukan pemulihan yang buruk.

Obesitas, diabetes, dan merokok semuanya meningkatkan risiko komplikasi pada pasien. Banyak dari risiko ini, meskipun, dapat dikurangi dengan perubahan gaya hidup.

Pusat Medis NYU Langone di New York City adalah bagian dari tes sukarela model CJR.

Modifikasi gaya hidup bagus untuk pasien dalam jangka pendek dan panjang. Namun, mengingat lebih banyak data rumah sakit mungkin mulai menolak untuk beroperasi pada pasien yang berisiko tinggi dan tidak mau memperbaiki kesehatannya sebelum operasi.

Read More: Memahami Biaya Penggantian Lutut: Apa yang Ada di RUU? Beberapa saat yang ragu tentang Pergeseran Pembayaran

Saat ini CMS hanya beralih ke pembayaran paket wajib untuk penggantian pinggul dan lutut. Tapi perubahan yang satu ini masih bisa berdampak pada rumah sakit dan organisasi kesehatan lainnya.

"Kebijakan pembayaran kesehatan yang hanya mempengaruhi 5, 10, 15 persen dari total pembayaran cenderung memiliki dampak yang cukup dramatis," kata Mueller, "karena margin yang banyak dioperasikan oleh penyedia layanan kesehatan sangat sempit. "

Jadi saat pembayaran Medicare bergeser, rumah sakit mendengarkan, terutama saat perubahan itu wajib dilakukan.

Jika Anda mulai mempengaruhi bahkan sebagian kecil dari total pendapatan total rumah sakit, Anda mendapat banyak perhatian dari mereka. Keith Mueller, University of Iowa College of Public Health

"Jika Anda mulai mempengaruhi bahkan sebagian kecil dari total pendapatan total rumah sakit," kata Mueller, "Anda mendapat banyak perhatian dari mereka. "

Tidak semua perhatian ini bagus.

Rumah sakit dan perusahaan kesehatan perilaku Universal Health Services mengatakan kepada Modern Healthcare pada bulan Februari bahwa mereka mempertimbangkan untuk membatalkan uji sukarela dari pembayaran sukarela CMS "sampai beberapa masalah dilakukan. "

Uji coba pembayaran paket secara sukarela ini telah dilakukan sejak 2013 sebagai bagian dari Affordable Care Act (ACA). Ini mencakup 48 kondisi, seperti diabetes, serangan jantung, gagal ginjal, dan stroke.

Mulai hari ini, pembayaran yang dibundel untuk penggantian pinggul dan lutut adalah wajib bagi rumah sakit yang terkena dampak.

Pekan lalu, dua anggota DPR dari Georgia memperkenalkan sebuah undang-undang di Kongres yang akan menunda pembayaran paket wajib sampai tahun 2018, dengan mengatakan bahwa "hadir dengan risiko dan kompleksitas yang luar biasa bagi pasien dan penyedia layanan kesehatan. "

Itu tidak datang pada waktunya untuk tanggal mulai bulan April. Hal ini menyebabkan banyak orang menonton untuk melihat apakah sistem baru tersebut menghasilkan efek samping negatif yang tidak diharapkan, atau jika kualitas perawatan benar-benar membaik untuk pasien yang menjalani operasi penggantian pinggul atau lutut.